依頼者様へ

治験の依頼者様

製造販売後調査の依頼者様

様式(統一書式)

様式(病院書式)

治験標準業務手順書

治験審査委員会

治験を依頼される企業、研究機関のご担当者様へ

  • 治験を予定している診療科、および治験責任医師に治験内容を説明し、内諾を得られてください。
  • 医師の内諾が得られた後、治験事務局(臨床試験支援室)へ実施体制、手順、必要な書類等に関してお問い合わせください。

製造販売後調査を依頼される製薬会社のご担当者様へ

  • 調査を予定している診療科、または医師に調査内容を説明し、内諾を得られてください。
  • 医師の内諾が得られた後、臨床試験支援室へ実施体制、手順、必要な書類等に関してお問い合わせください。
  • なお、製造販売後調査にかかる経費等につきましては、当院が別に定める「製造販売後調査に関する経費算出基準確認書」により算出した金額とします。
臨床試験支援室連絡先

TEL.099-251-2221(代表)/FAX.099-251-2279(直通)

統一書式(企業治験・製造販売後臨床試験)

※統一書式について 2018年7月10日付で統一書式が改定しております。
 当院では2018年8月1日より運用いたします。

統一書式番号資料名
書式1 doc履歴書49 KB
書式2 doc治験分担医師・治験協力者リスト57 KB
書式3 doc治験依頼書60 KB
書式4 doc治験審査依頼書41.5 KB
書式5 doc治験審査結果通知書78.5 KB
書式6 doc治験実施計画書等修正報告書42 KB
書式7 (欠番)
書式8 doc緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書39 KB
書式9 doc緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書39 KB
書式10 doc治験に関する変更申請書40.5 KB
書式11 doc治験実施状況報告書39.5 KB
書式12 doc重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)55.5 KB
書式13 doc有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)54.5 KB
書式14 doc重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験)69 KB
書式15 doc有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験)70.5 KB
書式16 doc安全性情報等に関する報告書43.5 KB
書式17 doc治験終了(中止・中断)報告書40 KB
書式18 doc開発の中止等に関する報告書41 KB
書式19 doc重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等治験)70.5 KB
書式20 doc重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等製品製造販売後臨床試験)71 KB 
参考書式1 doc治験に関する指示・決定通知書39.5 KB
参考書式2 doc直接閲覧実施連絡票51.5 KB
詳細記載用書式 doc詳細記載用書式(12,13,14,15,19,20共通)134.5 KB

今村総合病院様式

統一書式番号資料名
様式1 doc治験契約書63 KB
様式2 doc覚書21.13 KB
様式3 doc治験費用に関する覚書52.5 KB
様式4 doc治験薬管理者指名書(治験・製造販売後臨床試験共通様式)14.95 KB
様式5 doc治験事務局指名書(治験・製造販売後臨床試験共通様式)15.31 KB
様式6 doc診療録等保存責任者指名書(治験・製造販売後臨床試験共通様式)15.05 KB
様式7 doc記録保存責任者指名書(治験・製造販売後臨床試験共通様式)16.39 KB
様式8 doc今村総合病院治験審査委員会委員指名書(兼名簿)15.21 KB
様式9 doc今村総合病院治験審査委員会外部委員委嘱状18.22 KB
様式10 doc今村総合病院治験審査委員会開催通知書15.4 KB
様式11 doc議事録15.82 KB

治験標準業務手順書

  pdf治験標準業務手順書(第23版)877.79 KB

pdf治験関連手続き書類への押印省略に関する手順書85.01 KB  

治験審査委員会

開催日 毎月第2火曜日(都合により開催日が変更になる場合があります)
資料配布時期 開催日の1週間前

資料の受理

資料の受理 開催日の1週間前まで受付

委員名簿

pdf治験審査委員会委員名簿(2019年6月11日)141.4 KB

会議記録概要

日付 
第184回 平成30年10月9日 pdf治験審査委員会 審査概要144.03 KB
第185回 平成30年11月13日 pdf治験審査委員会 審査概要158.66 KB
第186回 平成30年12月11日 pdf治験審査委員会 審査概要147.65 KB
第187回 平成31年1月8日 pdf治験審査委員会 審査概要144.3 KB
第188回 平成31年2月12日 pdf治験審査委員会 審査概要118.31 KB
第189回 平成31年3月13日 pdf治験審査委員会 審査概要151.38 KB
第190回 平成31年4月9日 pdf治験審査委員会 審査概要148.35 KB
第191回 令和 元年5月14日 pdf治験審査委員会 審査概要171.84 KB
第192回 令和 元年6月11日 pdf治験審査委員会 審査概要193.79 KB
第193回 令和 元年7月9日 pdf治験審査委員会 審査概要181.51 KB
第194回 令和 元年8月13日 pdf治験審査委員会 審査概要186.28 KB
第195回 令和 元年9月10日 pdf治験審査委員会 審査概要175.16 KB

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